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肝癌后期出现的肝腹水
- 来源：新特药房药讯 发布时间：2008-6-17 16:59:00
恶性腹腔积液
腹腔是体内最大的体腔。正常情况下有50-100毫升微黄色澄清液体，含有蛋白质30克/毫升，主要为白蛋白，不含纤维蛋白原，其中还有许多自由浮动细胞，50％是巨噬细胞、40％淋巴细胞和少数嗜酸细胞、肥大细胞、间皮细胞、微量元素、葡萄糖抗体等。
腹腔积液按性质分为渗出液和漏出液，从外观看，又可分为浆液性、粘液性、血性、脓性、乳糜性、胆汁性等，腹水是一种病症，不是独立性疾病。
恶性腹腔积液是由恶性肿瘤引起的，占80％以上，癌细胞的检出率60-70％，另有40-30％的假阴性，所以当有恶性肿瘤，又伴有腹水，即使未找到癌细胞，也不能掉以轻心，应按恶性腹水治疗，以免延误治疗时机。
引起恶性腹水的有肝癌、胆管癌、胰腺癌、胃癌、肠癌、卵巢癌、子宫癌、肾癌、膀胱癌等。
腹水的临床表现：早期有腹部隐痛、腹胀、口干、口苦等，腹水较多时，导致呼吸困难、半卧位休息或端坐性休息、无力、压迫胃肠道影响消化道功能、恶心、呕吐、出血、厌食、消化不良、腹围增大、腹部膨隆、蛙状腹、静脉怒张、脐平或外翻、腹壁变薄等。
恶性腹腔积液虽然表现为腹内积水，而应视为全身性疾病，且具有顽固性、反复出现的特点，是晚期肿瘤常见的并发症，占80％，所以一旦发现腹水应及时治疗，以免危害患者生命安全。
肝癌引起的肝腹水的治疗
（一）针对肿瘤的治疗
肝癌患者一旦出现腹水，均难以控制，严重影响着患者的生存质量，腹水出现是肝癌已进入晚期的标志之一，预后差。但并不意味着已无治疗价值，仍应积极治疗，已求改善生存质量，延长生存时间，为寻求最佳治疗方案创造条件。对于肝癌并发腹水的患者，首先应积极治疗肝内原发肿瘤病灶。肝内肿瘤灶能否得到控制，直接影响着腹水量的增减和病情的进展速度。针对肝癌的治疗包括前所述及的手术、放疗、化疗、介人治疗等，但这些方法在使用时应注意：腹水量较少或起病初期，且患者肝功能受损不明显时，手术、放疗、化疗、介人治疗的方法均可酌情应用，但仍应选择对肝功能损伤较小的方案，或在治疗后及时给予适当的保肝治疗；中等以上腹水时，肝功能受伤明显者，如手术、放疗、化疗，经门静脉灌注化疗等治疗，原则上不予采用，少数确有治疗价值者，最好能使腹水消退或明显减少，但均应慎用，以防加重对肝功能的损伤。经皮药物注射、经肝动脉灌注化疗等对肝功能损伤较小的方法可酌情选用，治疗同时应给予适当的保肝治疗。
（二）对症支持治疗
肝癌患者出现腹水必须积极控制腹水的增长，尽量减轻患者的痛苦，并为肝癌的彻底根治创造机会。
1．排放腹水可迅速减轻腹内压力，缓解心、肺、肾及胃肠道等的压迫症状，减轻病人的痛苦。但这种缓解只是暂时的，腹水会在短时间内迅速增长，反复排放腹水反而会导致体液及蛋白质的大量丢失、水电解质紊乱、直立性低血压，诱发肝昏迷等严重后果，因此，排放腹水不能作为首选治法。对于个别患者，腹水影响呼吸功能及心肾功能等情况时，方可考虑腹腔穿刺放腹水，以减轻腹内压，增加肾血流量，暂时改善呼吸功能及心肾功能，在排放腹水后，应加压包扎腹部，防止腹内压锐减，出现低血压等不良反应。首次放液一般不超过800ml，以后每次放腹水量应小于500ml，并予放腹水后适当补充白蛋白。
2．腹水的回输 在确定腹水未感染，未找到癌细胞的情况下，可将腹水回输人病人体内，不仅可减轻病人痛苦，而且可防止大量排放腹水所造成的体液、蛋白质的大量丢失、电解质紊乱及肝昏迷；也可将腹水经透析或超滤浓缩后回输，不仅能保留机体蛋白质，提高血浆渗透压，减少腹水的生成，还能增加机体有效循环血量，增加肾小球滤过率，阻断肾素——血管紧张素——醛固酮系统活力，抑制抗利尿激素分泌，维持并纠正体内电解质平衡。比单纯腹水回输效果更好。可于4-8小时内抽出5000－10000ml左右腹水，经透析或超滤浓缩至500－1000ml后回输，一般在2周内行4次左右，常能取得良好的效果，有严重心功能不全，凝血功能障碍及近期有消化道出血者应禁用。
3．腹腔内化疗 在适当排放腹水后，向腹腔内注人抗肿瘤药物可减少腹水的生成，使肝及腹腔内药物维持很高水平，而毒性反应比全身使用相同药物小得多。据报道，当腹腔内注人5-FU时，门静脉血的药物浓度是外周静脉用药后的10－20倍。常用的药物有丝裂霉素。顺铂、卡铂、氮芥、噻替派、５一氟尿嘧啶、阿霉素、表阿霉素、平阳霉素等。
4．限制水、钠的摄人 目前主张腹水患者无需完全禁止钠盐的摄人，轻者每日钠摄人量不超过1g，重者不超过0.5ｇ，并适当限制水的摄人量。
5．增加水、钠的排出 可使用利尿剂，宜多种交替使用或联合使用，并注意电解质的平衡。轻者可口服排钾利尿剂，如双氢克尿塞、氯噻酮、速尿。
（三）手术治疗
1．腹腔一颈静脉分流术： 属于血管内扩容术，是利用呼吸时腹腔与上腔静脉间的压力差，将腹水回输入血循环的方法。该法使用一根带有单向阀门的引流管，埋置于胸腹壁皮下，一段插入腹腔，另一段经颈外静脉插入上腔静脉。吸气时横隔下移，腹腔内压力升高，高于上腔静脉压，腹水经引流管被压入血循环。此手术操作简单，创伤小，一般状况较差的病人也可以耐受。适用于明确腹水未感染，未找到癌细胞的情况下，大量腹水引起呼吸困难，肝肾综合征及顽固性腹水的治疗。
2．门静脉减压术：可选用门腔分流或脾肾吻合术，均可降低门静脉压力，但操作复杂，并发症多，而肝癌患者大多肝脏贮备能力及全身状况较差，不宜使用。
腹腔是体内最大的体腔。正常情况下有50-100毫升微黄色澄清液体，含有蛋白质30克/毫升，主要为白蛋白，不含纤维蛋白原，其中还有许多自由浮动细胞，50％是巨噬细胞、40％淋巴细胞和少数嗜酸细胞、肥大细胞、间皮细胞、微量元素、葡萄糖抗体等。
腹腔积液按性质分为渗出液和漏出液，从外观看，又可分为浆液性、粘液性、血性、脓性、乳糜性、胆汁性等，腹水是一种病症，不是独立性疾病。
恶性腹腔积液是由恶性肿瘤引起的，占80％以上，癌细胞的检出率60-70％，另有40-30％的假阴性，所以当有恶性肿瘤，又伴有腹水，即使未找到癌细胞，也不能掉以轻心，应按恶性腹水治疗，以免延误治疗时机。
引起恶性腹水的有肝癌、胆管癌、胰腺癌、胃癌、肠癌、卵巢癌、子宫癌、肾癌、膀胱癌等。
腹水的临床表现：早期有腹部隐痛、腹胀、口干、口苦等，腹水较多时，导致呼吸困难、半卧位休息或端坐性休息、无力、压迫胃肠道影响消化道功能、恶心、呕吐、出血、厌食、消化不良、腹围增大、腹部膨隆、蛙状腹、静脉怒张、脐平或外翻、腹壁变薄等。
恶性腹腔积液虽然表现为腹内积水，而应视为全身性疾病，且具有顽固性、反复出现的特点，是晚期肿瘤常见的并发症，占80％，所以一旦发现腹水应及时治疗，以免危害患者生命安全。
肝癌引起的肝腹水的治疗
（一）针对肿瘤的治疗
肝癌患者一旦出现腹水，均难以控制，严重影响着患者的生存质量，腹水出现是肝癌已进入晚期的标志之一，预后差。但并不意味着已无治疗价值，仍应积极治疗，已求改善生存质量，延长生存时间，为寻求最佳治疗方案创造条件。对于肝癌并发腹水的患者，首先应积极治疗肝内原发肿瘤病灶。肝内肿瘤灶能否得到控制，直接影响着腹水量的增减和病情的进展速度。针对肝癌的治疗包括前所述及的手术、放疗、化疗、介人治疗等，但这些方法在使用时应注意：腹水量较少或起病初期，且患者肝功能受损不明显时，手术、放疗、化疗、介人治疗的方法均可酌情应用，但仍应选择对肝功能损伤较小的方案，或在治疗后及时给予适当的保肝治疗；中等以上腹水时，肝功能受伤明显者，如手术、放疗、化疗，经门静脉灌注化疗等治疗，原则上不予采用，少数确有治疗价值者，最好能使腹水消退或明显减少，但均应慎用，以防加重对肝功能的损伤。经皮药物注射、经肝动脉灌注化疗等对肝功能损伤较小的方法可酌情选用，治疗同时应给予适当的保肝治疗。
（二）对症支持治疗
肝癌患者出现腹水必须积极控制腹水的增长，尽量减轻患者的痛苦，并为肝癌的彻底根治创造机会。
1．排放腹水可迅速减轻腹内压力，缓解心、肺、肾及胃肠道等的压迫症状，减轻病人的痛苦。但这种缓解只是暂时的，腹水会在短时间内迅速增长，反复排放腹水反而会导致体液及蛋白质的大量丢失、水电解质紊乱、直立性低血压，诱发肝昏迷等严重后果，因此，排放腹水不能作为首选治法。对于个别患者，腹水影响呼吸功能及心肾功能等情况时，方可考虑腹腔穿刺放腹水，以减轻腹内压，增加肾血流量，暂时改善呼吸功能及心肾功能，在排放腹水后，应加压包扎腹部，防止腹内压锐减，出现低血压等不良反应。首次放液一般不超过800ml，以后每次放腹水量应小于500ml，并予放腹水后适当补充白蛋白。
2．腹水的回输 在确定腹水未感染，未找到癌细胞的情况下，可将腹水回输人病人体内，不仅可减轻病人痛苦，而且可防止大量排放腹水所造成的体液、蛋白质的大量丢失、电解质紊乱及肝昏迷；也可将腹水经透析或超滤浓缩后回输，不仅能保留机体蛋白质，提高血浆渗透压，减少腹水的生成，还能增加机体有效循环血量，增加肾小球滤过率，阻断肾素——血管紧张素——醛固酮系统活力，抑制抗利尿激素分泌，维持并纠正体内电解质平衡。比单纯腹水回输效果更好。可于4-8小时内抽出5000－10000ml左右腹水，经透析或超滤浓缩至500－1000ml后回输，一般在2周内行4次左右，常能取得良好的效果，有严重心功能不全，凝血功能障碍及近期有消化道出血者应禁用。
3．腹腔内化疗 在适当排放腹水后，向腹腔内注人抗肿瘤药物可减少腹水的生成，使肝及腹腔内药物维持很高水平，而毒性反应比全身使用相同药物小得多。据报道，当腹腔内注人5-FU时，门静脉血的药物浓度是外周静脉用药后的10－20倍。常用的药物有丝裂霉素。顺铂、卡铂、氮芥、噻替派、５一氟尿嘧啶、阿霉素、表阿霉素、平阳霉素等。
4．限制水、钠的摄人 目前主张腹水患者无需完全禁止钠盐的摄人，轻者每日钠摄人量不超过1g，重者不超过0.5ｇ，并适当限制水的摄人量。
5．增加水、钠的排出 可使用利尿剂，宜多种交替使用或联合使用，并注意电解质的平衡。轻者可口服排钾利尿剂，如双氢克尿塞、氯噻酮、速尿。
（三）手术治疗
1．腹腔一颈静脉分流术： 属于血管内扩容术，是利用呼吸时腹腔与上腔静脉间的压力差，将腹水回输入血循环的方法。该法使用一根带有单向阀门的引流管，埋置于胸腹壁皮下，一段插入腹腔，另一段经颈外静脉插入上腔静脉。吸气时横隔下移，腹腔内压力升高，高于上腔静脉压，腹水经引流管被压入血循环。此手术操作简单，创伤小，一般状况较差的病人也可以耐受。适用于明确腹水未感染，未找到癌细胞的情况下，大量腹水引起呼吸困难，肝肾综合征及顽固性腹水的治疗。
2．门静脉减压术：可选用门腔分流或脾肾吻合术，均可降低门静脉压力，但操作复杂，并发症多，而肝癌患者大多肝脏贮备能力及全身状况较差，不宜使用。
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