吉非替尼(Gefitinib)介绍

　　吉非替尼(Gefitinib，ZDl839，商品名：易瑞沙，IressaTM)的分子量低，是一种合成的苯胺喹唑啉[4-(3-氯-4-氟苯胺)-7-甲氧基-6(3-异构亚丙氧基)喹唑啉]^[8]，选择性抑制表皮生长因子受体酪氨酸激酶活性。此药针对多种肿瘤的研究正在进行之中，本综述主要集中在吉非替尼对非小细胞肺癌单药治疗的强大效果。

1．药效学特征
吉非替尼通过与三磷酸腺苷竞争性结合，抑制表皮生长因子受体细胞内的酪氨酸激酶域，从而抑制表皮生长因子受体的活性^[10]。它抑制表皮生长因子受体的自磷酸化作用，并阻断下游信号。

● 吉非替尼抑制由癌细胞系(scc)A431鳞形细胞癌中提取出的游离表皮生长因子受体- 酪氨酸激酶，半数抑制浓度(IC50)为23nmol／L^[13]。吉非替尼抑制许多培养细胞系中(包括 KB口腔鳞癌，A549肺癌、DUl45前列腺癌和HT29结直肠癌)表皮生长因子受体的自磷 酸化作用(IC100为0.16-0.8μmol／L)^[14]。

● 相对而言，针对其他酪氨酸激酶例如erbB2、KDR、c-flt或丝氨酸／苏氨酸激酶(包括蛋白激酶C，MEK-1和ERK-2)，吉非替尼的抑制活性较低；半数抑制浓度相对表皮生长因子酪氨酸激酶至少要高100倍^[11]。

图1． 表皮细胞生长因子受体信号转导级联效应以及吉非替尼的作用位点
TNFα：肿瘤坏死因子α；TK：酪氨酸激酶；MAPK：促细胞分裂素诱导的蛋白激酶^[11,12]

对下游信号转导的作用
● 离体A431肿瘤异殖模型中^[15]，吉非替尼对c-fos mRNA的抑制作用呈剂量、时间依 赖关系(通过逆转录聚合酶链式反应测量)。c-fos mRNA在6小时达到最大程度的抑制，大约36小时恢复正常水平。50mg／kg或者200mg／kg的吉非替尼治疗，抑制c-fos mRNA的转录作用分别达到6％和0.4％(对照组)。

● 吉非替尼生长抑制浓度也会抑制人类A431和DiFi肿瘤细胞系(这些细胞系过度表达表 皮生长因子受体)促细胞分裂素诱导的蛋白激酶(MAPK)活性^[16]。而且在I期临床研究 中，接受吉非替尼治疗后的病人皮肤活检较治疗前皮肤活检MAPK的表达显著降低^[17]， 此降低与增殖细胞数目下降相关(增殖细胞数目下降通过Ki67染色下降以及p27kip1染色增加表示)。

● 在另外一项头颈部SCC细胞系研究中，吉非替尼通过干扰细胞周期蛋白依赖的激酶2 而延迟细胞周期^[18]。吉非替尼(浓度未报道)72小时后诱导G1期的完全阻滞(通过双变量5溴-2脱氧尿苷／DNA细胞周期动力学分析决定)，此过程与细胞周期蛋白依赖的激酶抑制剂p27Kipl的上调呈浓度以及时间依赖关系。p27KipI的上调与呈剂量依赖的细胞周期蛋白依赖的激酶2减少同步。

● 吉非替尼也抑制抗凋亡的Akt／神经因子(NF)-κB通路^[19]。在非小细胞肺癌PC-9细 胞系中，使用吉非替尼(1-100nmol／L)剂量依赖性地抑制了肿瘤坏死因子α诱导的Akt和 I-κB的磷酸化作用。而且，吉非替尼(10-100nmol／L)显著抑制NF-κB的转录活性以及 NF-κB寡核苷酸的结合(使用特异的NF-κB寡核苷酸以及质粒进行电动变换分析以及双 重荧光素酶分析)。相反，在吉非替尼耐药的非小细胞肺癌PC-14细胞中，并未观察到这些作用^[19]。

● 在另外一项调查中，吉非替尼抑制头颈部肿瘤以及乳腺癌细胞系P21激活的激酶1活性(需要对细胞死亡以及生存的指向)^[20]。而且，吉非替尼完全抑制表皮细胞生长因子受体诱导的活动细胞骨架结构的形成，以及这些细胞的体外侵袭(定量数据未报道)。

● 0.5μmol／L吉非替尼几乎完全抑制A431和KB3-1细胞系表皮细胞生长因子诱导的血管生成因子、血管内皮生长因子(VEGF)和白介素(IL)-8^[21]。在其他表皮细胞生长因子受 体表达的肿瘤细胞系中，以不同浓度的吉非替尼治疗5天^[22]，内源性的表皮细胞生长因子、肿瘤坏死因子α(TNFα)以及成纤维细胞生长因子呈浓度依赖性下降：吉非替尼抑制血管生成因子的产生所需要的半数抑制浓度，与抑制细胞生长的半数抑制浓度相近。

● 吉非替尼体内也显示抗血管生成作用^[21,22]。在已经建立的小鼠GEO肿瘤异殖模型中应 用吉非替尼(1.25-5mg／天腹腔内注射5天，超过2周)，肿瘤诱导的新血管生成减少(通过免疫组化定量分析抗因子VIII相关的抗原-单克隆抗体^[22]。应用吉非替尼(浓度未报道)也阻断了小鼠角膜新生血管的形成^[21]。

吉非替尼在非小细胞肺癌中的抗肿瘤效果
体外研究
● 高(H226-鳞癌)、中(A549腺癌、H157鳞癌)、低(H322腺癌)表达表皮细胞生长因子受体的非小细胞肺癌细胞系中使用吉非替尼治疗，在0.1-10μmol／L浓度范围内呈现浓度依赖的生长抑制(MMT细胞有效性流式细胞分析确定细胞数量)^[23,24]。半数抑制浓度也与人类高度表达表皮细胞生长因子受体的A431 SCC细胞系的半数抑制浓度相似(0.1μmol／L)。

● 这项研究也评价了吉非替尼与其他化疗和放疗联合应用的抗增殖作用^[23]。根据等辐 射热量分析(CI)方程计算出的联合指数，可以观察到吉非替尼与放疗在所有细胞系中都 具有协同效应或附加效应(CI范围从0.51-1.1)。在H226细胞系中，吉非替尼与长春瑞宾或 者紫杉醇联合应用表现协同作用(CI<0.5)，而吉非替尼与顺铂联合应用为拮抗作用(CI 1-1.5)^[23,24]。

● 吉非替尼在顺铂以及多西紫杉醇耐药的非小细胞肺癌细胞系中也显示一定的抗增殖活性。在正常以及顺铂耐药的PC-9细胞系中，吉非替尼的半数抑制浓度相似(0.02μmol／L)。PC-14细胞系对吉非替尼相对耐药(半数抑制浓度=20μmol／L)：在顺铂耐药、多西紫杉醇耐药的PC-14细胞系中，吉非替尼的半数抑制浓度相似，分别为25μmol／L和23μmol／L[25]。

● 吉非替尼也显示高浓度时增加PC-9细胞系[26]以及其他细胞系[27]的凋亡。PC-9细胞系中[26]，吉非替尼在浓度大于100nmol／L时观察到程序性细胞死亡，但是浓度在3-30nmol／L时未观察到此作用[通过末端脱氧核苷酸转移酶介导性dUTP切口末端标记染色(TUNEL)以及荧光激活的细胞分类分析]。

体内研究
● 在已经建立好的小鼠非小细胞肺癌肿瘤异殖模型中[28]，吉非替尼(50-200mg／kg／天) 在2周的治疗期间诱导剂量依赖性肿瘤生长抑制。在最大耐受剂量(MTD，150mg／天)， 吉非替尼对A459以及SK-LC-16非小细胞肺癌产生70％-80％的生长抑制，对LX-1肺癌产生50％-55％的生长抑制(后者表皮细胞生长因子受体低表达)[28]。

● 吉非替尼也使一些化疗药物对A459以及LX-1肺癌的异殖模型的肿瘤抑制成为可能，28)，一些联合应用使肿瘤消退(见图2)；吉非替尼与紫杉醇或者多西紫杉醇联用尤其有 效，部分小鼠肿瘤消失；然而，肿瘤的再次生长使治疗中断。相反，吉非替尼没有改善吉西他滨的活性^[28]。

● 在这项研究中，吉非替尼在与其他化疗药物的联合应用时，吉非替尼要比单药最大 耐受剂量(150mg／kg)减少超过2倍才能达到最理想的耐受剂量[28]。

● 在小鼠非小细胞肺癌肿瘤异殖模型中，吉非替尼也显示了增强放疗的敏感性[29]。在 已经建立的A459、SL-LC-16肿瘤模型中(直径0.4-0.6cm)，分次给予放疗最大耐受剂量 (40Gy／天，持续5天，共2周)，和吉非替尼(150mg／kg)可以联合应用而没有显著的毒性反应。与对照组相比，观察到肿瘤明显消退(达到50％-99％)。

● 在另外一项分析中^[26]，也观察到吉非替尼(40mg／kg，皮下注射)使PC-9异殖模型中的凋亡增加[通过末端脱氧核苷酸转移酶-介导性dUTP切口末端标记染色(TUNEL)以及荧 光激活的细胞分类分析]。

图2．裸鼠异殖非小细胞肺癌模型(2-3个实验组，每组4只裸鼠)，使用吉非替尼(50.75mg／kg)单药应用或者与不同的抗肿瘤药物联合应用时针对A459非小细胞肺癌、LX-1非小细胞肺癌的抗肿瘤作用，使用吉非替尼后2-3天测量或者在肿瘤消退的最低点时测量肿瘤^[28]

2．药物代谢动力学特征
吸收与分布
● 在大鼠以及狗的研究中表明，吉非替尼的口服生物利用度约为50％，药物广泛分布 于身体组织以及器官中[8]。

● 在健康志愿者中口服单一剂达到500mg[30,31]、700mg时[32]，通常3-7小时内达到最大血浆浓度。

● 实体瘤接受Gefitinib 50-700mg，每天1次，持续2周时(n=64，每一剂量组约7-9名病人)，最大血浆浓度以及血浆浓度曲线下面积呈剂量依赖性增长，平均最大血浆浓度为106-2146μg／L，平均24小时血浆浓度曲线下面积为1670-36077μg.h／L。所有剂量的吉非替尼7-10天达到稳态血浆浓度[32]。

● 日本的实体瘤病人接受吉非替尼方案(50-700mg，每天1次，持续2周；n=31，每一剂量组约4-6名病人)，获得相似的结果。在另外一项调查中[33]，平均最大血浆浓度为74-1251μg／L，平均24小时血浆浓度曲线下面积为1236-23356μg.h／L。所有剂量的吉非替尼在7-10天达到稳态血浆浓度。

● 与清除半衰期一致(见下)，吉非替尼重复使用下系统的暴露增加。实体瘤病人中， 口服单次剂量50mg吉非替尼的平均最大血浆浓度(43μg／L)2周后成倍增长(106μg／L)[32]。平 均24小时血浆浓度曲线下面积增长3倍，从563μg.h／L(单次剂量)达到1670μg.h／L(多次剂量重复使用)，达峰时间相同。

● 食物对吉非替尼生物应用的临床作用没有显著影响。在一项交叉研究中，包括18名健康的志愿者，口服单次剂量50mg吉非替尼的平均最大血浆浓度在饱食状态下比空腹状 态低(降低34％)，未观察到其他相关的药物代谢动力学的改变[30]。
● 在第2项交叉研究中，25名健康志愿者接受接近于治疗剂量的吉非替尼(剂量250mg)ml[31]，平均最大血浆浓度、平均24小时血浆浓度曲线下面积在饱食状态均增加(达到34％和37％)，但是并不认为这些改变与临床相关。

代谢与清除
● 口服单次剂量50mg吉非替尼的欧洲实体瘤病人的平均清除半衰期为34小时，没有证 据表明重复使用会改变清除半衰期[32]。接受50-700mg吉非替尼的病人，每日1次，持续2周，平均清除半衰期为37-65小时(所有剂量平均值为48小时)[32]。在另外一项研究中，日本人的数据与此相似[33]。

● 在服用1-75mg吉非替尼的健康志愿者中，尿中原形吉非替尼<0.5％，表明肾脏清除不 是主要的清除途径[30]。

● 吉非替尼在肝脏中通过细胞色素P450酶系统代谢。在健康志愿者的2项交叉研究中[34]， 吉非替尼(500mg)的平均最大血浆浓度在和利福平(强大的CYP3A4诱导剂，n=18)同时使 用时，下降65％；与伊曲康唑(强大的CYP3A4抑制剂，n=24)同时使用时，增加32％。平均24小时血浆浓度曲线下面积与利福平同时使用时下降83％，与伊曲康唑同时使用时增加58％。

● 在中度肝功能不全的病人，无需调节剂量[35]，34名实体瘤病人中接受250mg吉非替尼每日1次，共治疗28天，肝功能正常患者(n=18)以及由于肝脏转移肝功能中度损害者 (n=16)，平均稳态24小时血浆浓度曲线下面积分别为8．8μg.h／L、9.5μg.h／L。相应的最 大血浆浓度分别为458μg／L、517μg／L，稳态血浆清除数值为28.7L／h、26.7L／h。

3．与治疗相关的临床研究
吉非替尼单药治疗的有效性已经在非小细胞肺癌的病人中得到证实。主要的临床终点为肿瘤缓解，但由于大多数报告仅为初步报告，有关肿瘤缓解的判断标准尚未提供。根据WHO的标准[36]，完全缓解定义为所有可测的恶性疾病消失超过4周，部分缓解为肿瘤大小减小超过50％超过4周，疾病稳定为病变没有改变(+/-25％)，疾病进展为一处或者多处可测量的病变增加超过25％；客观缓解包括完全缓解和部分缓解。

临床I期研究
口服吉非替尼的抗肿瘤效果在4项临床I期研究结果中报道，这些研究包括非小细胞肺癌的病人和其他一些实体瘤的病人，病人接受吉非替尼间断治疗(接受14天吉非替尼治疗，观察14天[32,33])或者接受28天的连续治疗[37]。病人大部分为接受过大剂量化疗和／或难治性肿瘤，此处仅报道有关非小细胞肺癌的病人口服吉非替尼的抗肿瘤效果。

● 在仅此一项完整发表的研究中[32]，64名实体瘤病人接受间断吉非替尼治疗(50-700mg／天，每一剂量水平7-10名病人)。16名非小细胞肺癌的病人，其中4名(25％)在治疗2-12 周内出现部分缓解(300mg，400mg，525mg，700mg剂量水平)，持续大约2-26+月，其余3名非小细胞肺癌的病人疾病稳定。

● 另外一项日本的研究中(n=31，23名病人为非小细胞肺癌的病人[33]，病人接受相似 的间断吉非替尼治疗方案(50-700mg／天，每一剂量水平4-6名病人)。5名非小细胞肺癌 的病人(22％)获得经过确认的部分缓解。这些疗效在剂量水平225mg／天观察到1名病 人，400mg／天观察到1名病人，525mg／天观察到2名病人，700mg／天观察到1名病 人，而且分别持续4个月，6+个月，1个月，3+个月和2+个月。

● 其他2项临床I期研究(总共127名病人；50名为非小细胞肺癌的病人)[37]，病人接受 吉非替尼连续治疗(150-1000mg／天，每一剂量水平14名病人)。在随访期间，总共随访193个28天的周期(中位数为每一病人2个周期，范围1-8)。在那些非小细胞肺癌的病人中，1名病人确认部分缓解(150mg剂量水平，持续9+个月)，2名病人可测量的肿瘤减小^[37]。

 

治疗肺癌

IDEAL晚期非小细胞肺癌，因其预后差，并发症多，治疗反应差，复发率高，生存时间短而成为临床上极为棘手的问题。传统的化疗方法疗效有限，同时伴有明显的毒副反应，而且非小细胞肺癌常存在原发性耐药或继发耐药，尚未找到克服耐药的有效办法。因而，对晚期非小细胞肺癌的患者化疗失败后感到治疗十分困难。故目前迫切需要寻找新的靶向治疗方法。分子靶向药物治疗非小细胞肺癌是近年发展最快，最具潜力和在国际上广泛受到重视的亮点，分子靶向药物有：吉非替尼ZD1839（Iressa）、OSI774(Erlotinib)、Gleevec(STI571)以及单克隆抗体C225（Cetuximab）、Herceptin等。其中，以Iressa最引人注目。

吉非替尼（ZD1839，Iressa）是首个新型的选择性受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI），因其可阻断癌细胞生长和存活相关的信号转导通路从而影响癌细胞增殖、存活及生长过程。吉非替尼治疗局部晚期或转移性非小细胞肺癌的Ⅱ期临床试验（IDEAL 1和IDEAL 2，IDEAL即吉非替尼治疗晚期肺癌剂量评估），是在400多位先前接受过化疗的晚期NSCLC（非小细胞肺癌）患者中，应用不同剂量（250mg/d和500mg/d）的吉非替尼（ZD1839）单药治疗以评估其疗效和耐受性。患者入选条件为IDEAL1：Ⅲ/Ⅳ期NSCLC，接受过1-2个疗程化疗，≥1个疗程含铂方案，无需有症状；IDEAL2：Ⅲ/Ⅳ期NSCLC，≥2个疗程铂类和泰素帝联合或单药方案化疗，有症状(LCS-FACT-L评分≤24分)。



结果发现：如图1所示250mg/d和500mg/d剂量的吉非替尼在IDEAL 1组患者中的客观缓解率分别达到18.4％和19％，疾病控制率分别达到54.4％和51.4％，全部患者的中位生存时间分别达到7.6和7.9个月；在IDEAL 2组患者中客观缓解率分别达到11.8％和8.8％，疾病控制率分别达到42.9％和36％，全部患者的中位生存时间分别为6.5和5.9个月。患者耐受性好，250mg/d剂量治疗因不良反应停药率IDEAL 1组为2％，IDEAL 2组为1％；500mg/d剂量组分别为10％和5％；吉非替尼250mg/d在IDEAL 1和IDEAL 2组中的药物减量发生率分别为0和1％；500mg/d在两组中分别为11％和10％。两种剂量治疗中均未出现细胞毒药物常见的如脱发、神经病变、粒细胞减少等不量反应。由于NSCLC复发时常伴有疼痛、咳嗽、呼吸困难等症状，严重影响患者的生活质量，使得人们格外关注临床试验中晚期NSCLC患者症状的改善和生活质量的提高。在本研究中发现,两种剂量治疗4周时使肿瘤缩小80％以上，70％以上的患者达到了部分缓解，40%以上的患者生活质量得以提高（肿瘤缩小+疾病稳定+症状改善），近30％的认为预后不良的患者应用吉非替尼治疗后生存时间超过了一年，68％的患者生存时间超过了150天（不同剂量患者的总体生存率曲线如图2所示），而传统的化疗方案患者平均生存时间仅为2-4个月。



该研究结果证实：吉非替尼(ZD1839，Iressa)在临床上治疗复治的晚期非小细胞肺癌具有显著的抗肿瘤活性，并能改善肿瘤相关症状；治疗中出现的药物不良反应均可耐受，最常见的为轻度（1/2级）皮肤和胃肠道毒副反应。治疗中未出现细胞毒药物最常引起的不良反应，如脱发、神经病变、粒细胞减少或其他血液学毒性反应。两种剂量在IDEAL1和IDEAL2组药物有效性比较未见差异，但吉非替尼(ZD1839)250mg/d剂量组不良反应的发生率低，程度轻。提示吉非替尼（ZD1839）250mg/d可作为医治晚期非小细胞肺癌的一个崭新的重要治疗方法。

　　基于此项研究，美国肿瘤药物顾问委员会（ODAC）向美国食品药品管理局（FDA）推荐将吉非替尼列入快速批准计划，该计划是批准有前途的治疗药物或方法使患有危及生命疾病的患者能够及早接受治疗，根据这一计划，一种药物可以在所有临床试验尚未完全完成的情况下即被批准应用于临床，但需建立在患者出现良好治疗反应并预计有较好的临床效果的基础上，批准后需进一步证实临床效果和评估长期安全性。FDA已于2003年5月批准吉非替尼临床用于终末期非小细胞肺癌的治疗。至今，吉非替尼已被美国、澳大利亚、日本、阿根廷、新加坡和韩国等国批准应用于晚期非小细胞肺癌的治疗。阿斯利康公司肿瘤学医学总监George Blackledge 博士说：“吉非替尼为80,000名无治疗方案可选的晚期非小细胞肺癌患者带来了希望，这些临床数据将鼓励阿斯利康公司继续药物的生化和分子学研究，以达到吉非替尼的最佳治疗反应，改善患者的治疗。”